KATA PENGANTAR
Puji syukur terhadap kehadiran Allah
SWT, atas limpahan rahmat, taufik, dan karunia serta hidayahNya sehingga kami
dapat menyelasaikan pembuatan makalah Keterampila Dasar Praktik Klinik ini
sebagai tugas harian.
Tak lupa sholawat serta salam
semoga tetap tercurahkan kepada Baginda Nabi Besar Muhammad SAW yang nama
beliau telah membawa ajaran islamiyah yang membawa kita semua dari jaman
jahiliyah menuju jaman yang terang benderang berupa addinu islam.
Dalam pembuatan makalah ini, kami
tak lepas dari pihak pihak yang membantu penyelesaian makalah ni, antara lain:
1. Ibu
Netti Herlina, S.Pd., M.Kes., selaku
dosen pengajar mata kuliah konsep kebidanan.
2. Orang
tua yang telah memdukung kami.
3. Teman
dan kakak – kakak seperjuangan yang telah memberi semangat untuk kami.
4. Semua
pihak yang telah membantu yang tidak dapat kami sebut satu persatu.
Semoga
pihak pihak tersebut dimudahkan segala pengurusnnya oleh Allah SWT.
Kami menyadari bahwasannya makalah
ini jauh dari kata sempurna, karena kurangnya pengalaman dan minimnya
pengetahuan kami. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat kami
harapkan untuk kesempurnaan kedepannya.
Akhir kata, semoga makalah ini
bermanfaat bagi kitasemua, khususnya bagi kami penyusun.
Surabaya,
17 Desember 2012
Penulis
BAB
I
PENDAHULUAN
·
LATAR
BELAKANG
Manajemen asuhan
kebidanan atau yang sering disebut manajemen kebidanan merupakan suatu metode
berfikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberikan asuhan
kebidanan, agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien atau pemberi asuhan.
Manajemen kebidanan
merupakan proses pemecahan bermasalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah temuan – temuan
ketrampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu
keputusan yang berfokus pada klien.
Manejemen asuhan
kebidanan dibagi menjadi dua yaitu manejemen asuhan kebidanan menurut varney
dan kompetensi bidan di Indonesia. Kemudian kedua manejemen kebidanan tersebut
dapat dilanjutkan dengan pendokumentasian SOAP
Sebuah asuhan berdasar
pada proses pemikiran dalam penatalaksanaanya dalam hal mutlak pendokumentasian
pasien.
v
Menciptakan catatan
permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.
v
Memungkinkan berbagi
informasi diantara para pemberi asuhan.
v
Memfasilitasi pemberian
asuhan yang berkesinambungan
v
Memungkinkan
pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
v
Memberi data untuk
catatan nasional, riset dan statistik mortalitas atau morbiditas
v
Meningkatkan pemberi
asuhan yang lebih aman yang bermutu tinggi kepada klien.
·
RUMUSAN MASALAH
1.
Apakah yang dimaksud
dengan pendokumentasian?
2.
Apa saja
langkah-langkah yang dilakukan dalam melaksanakan pendokumentasian?
·
TUJUAN PENULISAN
1.
Tujuan umum : Mahasiswa
mampu menjelaskan pendokumentasian SOAP.
2.
Tujuan khusus
:Mahasiswa mampu menjelaskan :
a. Pengertian
pendokumentasian SOAP
b. Menjelaskan
langkah-langkah pendokumentasian SOAP, meliputi :
Ø Pengkajian
data - data subjektif
Ø Pengkajian
data - data objektif
Ø Asessment
/ analisa
Ø Planning
/ penatalaksanaan
BAB II
PEMBAHASAN
2.1
PENGERTIAN PENDOKUMENTASIAN SOAP
Pendokumentasian
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode
4 langkah yang dinamakan SOAP ini disajikan dari proses pemikiran penatalaksaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan
perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia
bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu
catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang
bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari.
(Mufdlilah, 2009).
Manajemen
kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam menetapkan metode pemecahan masalah secara sistematis
mulai dari pengumpulan data, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
(Permenkes, 2007).
Manajemen
kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus kepada klien. (Juliana, 2008).
Manajemen
kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak secara sistematis dan
logis dalam memberi asuhan kebidanan agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan. (Soepardan, 2007).
Manajemen asuhan kebidanan dibagi menjadi 2 yaitu manajemen asuhan
kebidanan menurut varney dan kompetensi bidan di indonesia. Kemudian kedua
manajemen kebidanan tersebut dapat dilanjutkan dengan pendokumentasian soap.
Pendokumentasian
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan
pasien.
Mengapa pendokumentsian begitu penting ?
-
Menciptakan catatan permanen
tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.
-
Memungkinkan berbagi ibformasi
diantara para pemberi asuhan.
-
Memfasilitasi pemberian asuhan
yang berkesinambungan.
-
Memungkinkan pengevaluasian dari
asuhan yang diberikan.
-
Memberikan data untuk catatan
nasional,riset dan statistik mortalitas/morbiditas.
-
Meningkatkan pemberian asuhan
yang lebih aman dan bermutu tinggi kepada klien.
Mengapa catatan soap dipakai untuk pendokumentasian ?
-
Pendokumentasian metode soap
merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan
kesimoulan anda menjadi rencana asuhan.
-
Metode ini merupakan
penyaringan inti sari dari proses penatalaksanaa kebidanan untuk tujuan
penyediaan dan pendokumentasian asuhan
-
Soap merupakan urutan yang
dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang
menyeluruh.
2.2 Langkah – langkah dalam pembuatan dokumentasi soap :
1.
Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien
melalui anamnese yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Data
subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung dari pasien, juga dapat
diperoleh dari suami atau keluarga
a.
Biodata
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada
ibu. Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :
Identitas ibu :
§
Nama
Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan
tidak tertukar dengan data ibu yang lain.
§
Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 –
35 tahun atau tidak produktif dan untuk
mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.
§
Agama
Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam
memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.
§
Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga
mempermudah penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.
§
Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien,
pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang memberatkan dan yang
dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.
§
Suku atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena
setiap daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan dapat memberi
asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
§
Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data
pada setiap daerah.
Contoh :
Nama istri : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku/kebangsaan:
Jawa/Indonesia
Alamat rumah : Jl. Serayu IV/52. CSE.
Mojokerto
Nama suami : Tn. K
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Suku/kebangsaan:
Jawa/Indonesia
Alamat rumah : Jl. Serayu IV/52. CSE.
Mojokerto
b.
Riwayat pasien
1.
Alasan datang
Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan
kesehatan, misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan kehamilannya.
Contoh :
Alasan kunjungan ini : ingin memeriksakan kehamilannya .
2.
Anamnesa
§
Keluhan utama
Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien datang ke
fasilitas pelayanan kesehatan serta mengetahui diagnosa pasien dan tindakan
selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang
menyimpang dari pasien.
Contoh :
Keluhan utama : tidak ada
c.
Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar
dari organ reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada alat
reproduksinya atau tidak.
Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat
menstruasi antara lain :
§
Menarche
Merupakan usia
pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi
rata-rata 12,5 tahun .
§
Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya
antara 3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada yang
sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu tetap .
§
Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan
yang sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid yang klasik
adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika siklusnya kurang dari 18
hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur ,biasanya siklus tidak
berovulasi .
§
Volume
Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan
pada saat menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa pertanyaan
seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data ini ditanyakan untuk
mengetahui apakah pasien mengalami gangguan pada menstruasinya.
§
Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada
kelainan pada saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti :
-
Disminore, merupakan suatu gejala
nyeri pada saat keluarnya darah haid.
-
Premenstrual tension ( tegangan pra
haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu
sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang sesudah haid datang,
walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti.
-
Mastalgia merupakan rasa nyeri dan
pembesaran mamma sebelum haid.
§
HPHT
Data ini ditanyakan untuk mengetahui umur kehamilan,
perkiraan lahir serta apakah kehamilan termasuk dalam aterm, posterm atau
postmatur .
Contoh :
Menarke/haid pertama umur : 13 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari teratur setiap bulan
Banyaknya : 100 cc
Warna : merah,
darah encer
Bau : anyir
Dismenore : tidak pernah
Fluor albus : ada sedikit jika terlalu capek
d.
Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat ini
ditanyakan karena untuk mengenai :
1.
Berat badan sebelum hamil bahwanya
untuk mengetahui berapa kenaikan berat badan selama hamil.
2.
Berapa kali ibu melakukan
pemeriksaan ANC.
3.
Berapa kali gerakan janin yang di
rasakan ibu Gerakan janin Pemeriksaan
gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba.
Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18
minggu dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20
minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali
dalam 12 jam.
4.
Apakah ibu
mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
5.
Untuk mengetahui apakah ibu
mengkonsumsi atau obat selain dari bidan
6.
Untuk
mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT
7.
Untuk
mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu.
8.
Untuk mengetahui hari perkiraan
lahir, sehingga ibu dapat mempersiapkan persalinan.
Contoh :
Riwayat kehamilan sekarang
Ø
HPHT (hari
pertama haid terakhir): 10 Maret 2008
Ø
Taksiran persalinan : 17
Desember 2008
Ø
Keluhan:
Ø
Trimester I : mual pagi hari dan pusing
Ø
Trimester II : tidak ada keluhan
Ø
Trimester III : tidak ada keluhan
Ø
Pergerakan anak pertama kali
dirasakan pada kehamilan 5 bulan
Ø
Bila pergerakan sudah terasa,
pergerakan anak 24 jam terakhir 20 kali
Ø
Dalam 24 jam dengan frekuensi
< 15 detik
Ø
Imunisasi tetanus toksoid
(TT):
·
TT I: 1-12-2005
·
TT II: 5-1-2006
·
TT III: belum
·
TT IV: belum
e.
Riwayat Obstetri
Kehamilan
Persalinan
Nifas
|
||||||||
Umur
Anak
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalinan
|
Tempat persalinan
|
Komplikasi
Ibu/bayi
|
Penolong
|
Berat/panjang badan
Keadaan bayi
|
Keadaan
Laktasi
|
|
3 tahun
|
38 minggu
|
Spontan birth
|
BPS
|
Tidak ada
|
Bidan
|
2750 g/51cm
baik
|
Baik
|
|
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan,
persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami gangguan
ataupun komplikasi–komplikasi lainnya. Sehingga dapat membuat suatu perencanaan
untuk kehamilan sekarang agar tidak terjadi
gangguan atau komplikasi yang pernah di alami .
Contoh :
Riwayat kehamilan, persalinan,
dan nifas
Kehamilan
sekarang
Penyuluhan yang sudah
didapatkan: belum mendapat penyuluhan dari petugas kesehatan.
f.
Riwayat Kesehatan
1.
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi
kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan ibu. Penyakit
- penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang lalu :
·
Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
·
Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit
Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
2.
Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk
mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang apakah ibu mengalami penyakit antara
lain:
·
Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
·
Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit
Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
g.
Riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami
ada yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit menular
seksual serta gemeli (keturunan kembar)
Contoh :
·
Riwayat penyakit
-
Jantung : tidak pernah
-
Ginjal : tidak pernah
-
Asma/TBS paru : tidak
pernah
-
Hepatitis : tidak pernah
-
Epilepsy : tidak pernah
-
Lain-lain : pernah sakit typhus saat remaja
·
Keluarga dari pihak ayah atau ibu
menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, atau epilepsi.
h.
Riwayat Sosial Ekonomi
1.
Riwayat pernikahan
Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai
suasana rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu hamil.
·
Usia menikah
Untuk mengetahui apakah pasien siap
membina rumah tangga dan siap untuk mempunyai anak.
·
Status pernikahan
Untuk mendapatkan adanya pengakuan
dari pihak ayah apabila bayi lahir nanti
·
Lama pernikahan
Untuk mengetahui lamanya pasien
membina rumah tangga
·
Frekuensi menikah
Untuk mengetahui kesehatan reproduksi
pasien apabila pasien lebih dari 1x menikah dan waspada akan PMS.
2.
Dukungan
·
Untuk mengetahui apakah keluarga
sudah menyiapkan dana untuk proses persalinan
·
Untuk mengetahui apakah keluarga
memberikan dukungan penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu
·
Untuk mengetahui siapa mengambil
keputusan pertama dan kedua pada keluarga
3.
Riwayat KB
Riwayat ini
ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB jenis
tertentu .Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini diinginkan atau tidak. apabila
ibu pernah menjadi akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB
suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB, keluhan apa yang
muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya badan menjadi gemuk,haid menjadi
tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut
tidak sesuai.
i.
Pola kehidupan Sehari-hari
1.
Nutrisi
Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan
gizinya dan agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana pasien
mencukupi asupan gizinya.
·
Sebelum hamil
untuk mengethui berapa banyak dan
menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.
· Selama hamil
Untuk
mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang dikonsumsi oleh ibu selama
hamil
2.
istirahat
Untuk
mengetahui kebiasaan istirahat dan
hambatan apa saJa yang mungkin muncul
pada pasien.
·
Sebelum hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola
tidur ibu sebelum hamil .
·
Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola
tidur ibu selama masa kehamilan
3.
Aktifitas
Untuk mengetahui kegiatan yang
dilakukan oleh ibu
·
Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja
yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu
orang lain.
·
Selama hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja
yang dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu
orang lain.
4.
Hubungan seksual
Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan
seksual.
·
Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan
seksual ibu sebelum hamil.
·
Selama hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan
seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan
jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.
5.
Personal hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan
sehari-harinya.
· Sebelum
hamil
Untuk
megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas
berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari,
serta berapa kali ganti celana dalam sehari.
· Selama hamil
Untuk
mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil ibu kearamas berapa
kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta
berapa kali ganti celana dalam sehari.
Pola hidup
sehari-hari (sebelum dan sesudah hamil)
pola nutrisi
dan cairan
Ø sebelum
hamil:
™ makan dengan
menu gizi seimbang sehari tiga kali.
™ Minum air
putih sehari 8 gelas
™ Minum kuah
sayur, air kacang hijau.
Ø Selama
hamil:
™ Saat hamil muda nafsu makan tidak ada
™ Ngidam makan makanan yang masam-masam
™ Sekarang nafsu makan bisa dengan menu gizi
seimbang 3-4 kali/hari
™ Minum air putih sehari 8 gelas
™ Minum kuah sayur, air kacang hijau,susu
j.
Rencana persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat
persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya nanti.
2
Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen
Varney pertama (pengkajian data), terutama
data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik
pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic
dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
a.
Pemeriksaan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
1)
KU, yaitu berupa keadaan pasien
secara keseluruhan
2)
Kesadaran, yaitu untuk menciptakan
gambaran tentang kesadaran pasien ( melakukan pengkajian derajat kesadaran dari
composmentis sampai koma.
3)
TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan
tanda – tanda vital dari pasien apakah normal atau tidak.tanda – tanda vital
tersebut berupa :
·
Tekanan darah: dengan mengukur tekanan
darah diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien tersebut mengalami
hipertensiyang ditandai dengan tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi
< 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.
·
Nadi: untuk mengetahui frekuensi
nadi pasien yang normalnya 80 – 100 x/mnt.
·
Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi
nafas pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt
·
Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien
apakah terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
4)
Berat Badan, yaitu berupa
penimbangan berat badan ibu apakah berat
badan ibu masih dalam kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.
5)
Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran
tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu
hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal normalnya 145 cm.
6)
Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang
dilakukan untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup atau
kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan
ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan Energi Kronik)
Contoh :
Pemeriksaan umum
– Keadaan
umum: baik
– Kesadaran;
kompos mentis
– Tanda vital:
™ Tekanan
darah 110/70 mmHg
™ Nadi 88
denyut/menit
™ Suhu 36,9
™ Pernapasan
18 kali/menit
Pemeriksaaan antropometri
– Berat badan:
56 kg ( sebelum hamil 45 kg)
– Tinggi badan
: 150 cm
– Lingkar
lengan: 24 cm
b.
Pemeriksaan Fisik
Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara
inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara berurutan
1.
Inspeksi
·
Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat
atau tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau tidak
·
Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau
tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa untuk menentukan
apakah ibu mengalami anemia atau tidak
·
Leher
Untuk mengetahui keadaan leher ibu apakah ada
pembesaran kelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.
·
Payudara
Untuk
mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak, areola menghitam atau
tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat massa atau tidak.
·
Aksila
Untuk
mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe
·
Abdomen
ada
tidaknya strae gravidarum
·
Ekstrimitas
Untuk
mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa menandakan bahwa mengalami pre
eklamsi.
2.
Palpasi
·
Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba pada bagian fundus.
·
Leupold II : untuk mengetahui batas
kanan kiri perut ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
·
Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah
perut ibu,dan apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.
·
Leupold IV:untuk mengethui seberapa
bagian kepala janin yang sudah masuk kedalam panggul.
·
TFU MC.DONALD:untuk mengetahui
tinggi fundus uteri yang di ukur dengan matline.
·
TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat
janin apakah sudah sesuai dengan umur kehamilan nya.
3.
Auskustasi
·
DJJ
Untuk meengetahui ada nya denyut
jangtung janin dan berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga bisa untuk mengetahui apakah janin
mengalami gawat janin atau tidak.
·
Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras
denyut jantung janin.
4.
Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui
apakah ada reflek patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk
mendeteksi dini adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan
apabila ada indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang yang
lain seperti dibawah ini :
1.
Pemeriksaan
panggul
Indikasi
pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit,
yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir,
pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan
letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki
pincang atau cebol.
2.
Pemeriksaan
laboratorium
Beberapa
pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah
pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan
tes kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose
urin.
Pemeriksaan
darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan
darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan
HIV harus dilakuan dengan persetujuan ibu hamil.
Contoh :
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi
1. Kepala:
a. Ada
hiperpigmentasi pada pipi dan dahi
2.
Mata :
a. Simetris
b. Kelopak mata
tidak cekung
c. Konjung tiva
tidak anemis
d. Sklera tidak
ikterus
3. Dada :
a. Simetris
b. Tidak
terdengar mangi dan ronki
4. Payudara :
a. Simetris
b. Ada
pembesaran payudara
c. Puting susu
menonjol
d. Hiperpingmentsi
areola mamae
e. Sudah keluar
kolostrum
f. Tidak teraba
benjolan
g. Konsistensi
kenyal
5. Abdomen :
a. Tidak ada
bekas oprasi
b. Pembesaran
perut sesuai usia kehamilan
c. Hiperpigmentasi
linea nigra, straiae livida
d. Denyut
jantung janin (Djj) 11-12-12
e. Terdengar
bising usus
6.
Leopold I
tinggi fundus
uteri ( TFU) ½ prosesus xifeodeus bagian fundus teraba bagian lunak (bokong)
7. Leopold II
bagian perut
kanan ibu teraba keras, rata seperti papan,bagian kiri parut ibu teraba bagian
kecil dan tidak rata punggung kanan (PuKa).
8. Leopold III
bagian
terendah janin teraba melenting dan keras, masih dapat digoyangkan letak kepala
masuk panggul atau belum masuk panggul.
9. Leopold IV
bagian
terendah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP), jari-jari tangan penolong masih dapat bertemu (konvergen)
10.
TFU :
27 cm
11.
Perineum :
a. Tidak ada
luka bekas jahitan
b. Tidak ada
kondilomatalata
12.
Genetalia :
a. Fluor albus
ada sedikit
b. Labia mayora
tidak ada kondilomatalata
c. Tidak ada
lecet baik pada labia mayora dan minora
d. Bersih
13.
Anus :
a. Tidak ada
hemoroid, bersih
14.
Ekstremitas atas dan bawah :
a. Tidak edema
b. Tidak
kemerahan
c. Tidak ada
varises
15.
Refleks patela :
a. Lutut kanan
positif
b. Lutut kiri
positif
Pemeriksaan
penunjang
1. Laboratorium : Hb 11 g%
2. Darah :
golongan darah A
3. Urine :
Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag negatif
3.
ASESSMENT
Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial
berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan
perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.
Contoh :
Diagnosis
™ G11 P10001
™ Usia
kehamilan 32 minggu
™ Bayi Tunggal
/hidup (T/H)
™ Kehamilan
Intrauteri
™ Kesan jalan
lahir normal
™ Keadaan ibu
baik
Penyuluhan
tentang :
– Gizi
seimbang
– Hygiene personal
– Istirahat
cukup
– Perawatan
payudara
– Kolaborasi
dengan dokter gigi
– Pemberian
vitamin (roburansia) semacam vitamin untuk
memperkuat daya tahan
4.
PENATALAKSANAAN
Untuk
merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau assesment
masalah yang timbul pada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat harus
bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru
serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di
inginkan pasien.
Contoh
:
1. Tanggal : 10 november 2008
2. Waktu
: 10.00 WIB
3. Tujuan
:
a. Setelah
dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat mengetahui kesehatan diri dan bayinya.
b. Ibu
merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas
c. Setelah
dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kehamilan dapat berlangsung normal dan
dapat lahir pervagianam.
4. Kriteria
hasil :
a. Keadaan
umum ibu baik
b. Kesadaran
kompos mentis
c. Tanda
vital dalam batas normal :
v Tekanan
darah 110/70 – 130/90 mmHg
v Suhu
36,5°C
– 37 °C
v Nadi
68-90 denyut/menit
v Pernapasan
16-20 kali/menit
v Usia
kehamilan sesuai HPHT
v Letak
belakang kepala
v Intra-uteri
v Jalan
lahir normal
v DJJ
(+) dan teratur
v Tunggal
v Bayi
dapat lahir pervaginam
5. Rencana
:
a. Lakukan
pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik. Agar dapat membangun
kepercayaan pada diri ibu sehingga dapat kooperatif dengan petugas
b. Lakukan
pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi tentang kesejahteraan janin dan
kesehatan ibu.
c. Beri
tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui kesehatan diri dan bayinya
d. Beri
penyuluhan tentang beberapa hal berikut :
v Makan
makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi serta
pertumbuhan bayinya
v Hygiene
personal. Pemeliharaan kesehatan ibu agar tetap sehat
v Istirahat
cukup. Menjaga kesehatan ibu
v Perawatan
payudara. Persiapan menyusui atau laktasi
v Cara
minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum tablet Fe dengan benar.
e. Kolaborasi
dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi tampak bersih dan napas
menjadi segar.
f. Berikan
suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir
g. Beri
vitamin B kompleks, C, dan kalk. Untuk mempertahankan stamina ibu
BAB
III
PENUTUP
KESIMPULAN
Dari pembahasan yang telah
dipaparkan diatas, dapat disimpulkan bahwa menejemen kebidanan harus dilakukan
secara sistematis dan sesuai dengan langkah-langkah yang telah dilakukan.
Proses penatalaksanaan menejemen asuhan kebidanan dalam konteks pendokumentasian
data dari pasien secara sunbejktif dan objektif.
Keempat langkah
dalam pendokumentasian SOAP yaitu : 1) langkah pertama dengan pengkajian dari
semua data pasien yang diperoleh dari anamnesa atau wawancara dengan pasien
maupun pasien yang disebut data subjektif. 2) langkah kedua dengan observasi
pelaksanaan pemeriksaan fisik pada pasien. 3) langkah ketiga yaitu diagnosa
potensial berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan
perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien. 4) langakah keempat yaitu suatu
planing atau rencana perawatan kesehatan secara menyeluruh dengan penjelasan
rasional yang valid sebagai dasar keputusan yang dibuat.
DAFTAR
PUSTAKA
Pusdiknakes, WHO dkk.2003.Konsep Asuhan Kebidanan.Buku
1.Jakarta:Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial.
Wildan,moch dan A. Aziz Alimulhidayat.2008.Dukumentasi
Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika.
Salman dan Rusmiati dkk.2005.Asuhan Kebidanan
Antenatal.Jakarta:EGC.
G.A Mandriwati.2007.Asuhan Kebidanan Ibu Hamil.Jakarta:EGC.
Muslihatun Wafi Nur.2011.DOKUMENTASI
KEBIDANAN.Yogyakarta:Fitramaya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
terima kasih sudah berkunjung di blog ini ^_^